Anmeldung

Osterbibelfreizeit 2021 in Wernigerode/Harz 
vom
14. bis 18. April 2022

(Bitte dieses Formular ausfüllen und auf die Schaltfläche "Abschicken" drucken)
(Das ausgefüllte Formular wird per E-Mail an Rainer Miebach geschickt)

Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
PLZ:
Ort:
Straße:
E-Mail-Adresse:
Fax:

Namen der Familienangehörigen:

1. Geb.:
2. Geb.:
3. Geb.:
4. Geb.:
5. Geb.:
Ich möchte ein Einzelzimmer mit Dusche und WC
Ich möchte ein Doppelzimmer mit Dusche und WC zusammen mit
Ich möchte ein Familienzimmer mit Dusche und WC

Ich komme mit dem Auto   Ich komme mit dem Zug. 

Bitte mich am Bahnhof Bad Wernigerode abholen

Wenn Sie dazu etwas schreiben möchten, dann hier:

Ich bin mit der Übergabe der Namensliste (Vorname, Nachname, Geburtsdatum, Adresse, E-Mail, Handynummer und Anmeldungsdatum) an das CVJM-Haus und an die ACGG e.V. einverstanden.

Spamschutz:  6 + 7 = (Rechenaufgabe lösen)